山西中陽“3·11”煤倉潰倉事故原因查明，超定員作業致傷亡擴大
2024年3月11日21時58分，山西省呂梁市中陽縣山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業有限公司（以下簡稱“鑫隆煤業”）10#煤北膠帶大巷4#-10#煤層煤倉（以下簡稱“事故煤倉”）發生一起較大煤倉潰倉事故，造成7人遇難、2人受傷，直接經濟損失1646萬元。
日前，國家礦山安全監察局山西局發布了《山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業有限公司“3·11”較大煤倉潰倉事故調查報告》。
經調查認定，鑫隆煤業“3·11”較大煤倉潰倉事故是一起煤倉堵塞后，違章采用水沖方式處理堵塞且超定員作業，造成煤倉潰倉的生產安全責任事故。
事故發生經過
3月11日15時左右，機運隊三班組長張強文在巡查期間，發現事故煤倉下口給煤機出煤不暢，存在煤流中斷現象。
16時許，張強文和給煤機司機康建明在操作硐室聽見“咚”的一聲，查看后發現事故煤倉給煤機插板變形、南側翹起，插板兩側跑道輪各掉三個，張強文將此情況電話匯報機運隊隊部。
16時40分許，運輸副總工程師兼機運隊隊長馬艷兵安排機運隊技術員馮燕輝編制《10#北膠帶給煤機更換插板、油缸安全技術措施》，17時20分許通過總工程師李明亮審批，19時左右生產副礦長姚明岐升井后補簽。約17時，機運隊副隊長喬建平安排機運隊技術員白志宏去通風科拿上《電（氧）焊安全技術措施》和“動火作業票”找相關人員審批。
16時59分，張強文安排人員測量煤倉煤位，煤倉存煤高度32m。
17時18分，喬建平電話向三班帶班礦領導姚明岐匯報了現場情況，提出需要5上#煤停止生產，不能往煤庫放煤。
17時20分，姚明岐前往二采區6#煤二采區西膠帶下山皮帶機頭告知皮帶機司機停止5202回風順槽系統巷和5202運輸順槽系統巷皮帶運輸。匯報調度室給煤機出現故障，要求四班不要安排5上#煤掘進作業。隨后前往事故煤倉下口查看，安排張強文不要動給煤機。
17時30分，馬艷兵主持召開機運隊四班班前會，副隊長喬建平、白志偉等28人參會，班前會貫徹了《10#北膠帶給煤機更換插板、油缸安全技術措施》（生產礦長未會簽）、《電（氧）焊安全技術措施》（未經礦長審批）。馬艷兵安排四班皮帶組長劉建亮帶領檢修工王強龍、清巷工邢俊生、清巷工任志強到地面工業廣場將新油缸和插板裝車；安排四班班長曹金兵帶領人員更換事故煤倉給煤機油缸與插板，副隊長白志偉現場監管。安全副總工程師兼安監科科長白風生按照措施要求，與安監科副科長劉旭飛商定，安排安全員岳乃平現場盯守。
19時許，皮帶機司機兼給煤機司機高金平到達操作硐室在此設警戒。白志偉、曹金兵帶領機運隊組長郭新海、清巷工任平年、皮帶司機馮海生與岳乃平相繼到達事故煤倉給煤機操作平臺。
20時35分許，四班帶班礦領導白風生到達事故煤倉操作平臺，另一名帶班領導防治水副總工程師王永剛在操作硐室等候。曹金兵安排作業人員將手拉葫蘆一頭固定在給煤機南側的起吊錨索上，另一頭固定在插板上，拉拽插板發現拉不動。白志偉安排將給煤機北側中部擋板拆卸查看插板是否掉軌，拆卸后發現有一塊大石頭卡著，煤倉堵塞，作業人員未按規定停止作業和上報調度室，而是使用風鎬將石頭撬走，又操作手拉葫蘆將插板拉出一部分后，倉內落下一些矸石，但因插板南側翹起頂住巷道頂板錨桿外露部分不能完全拉出。劉建亮等4人在地面裝車完畢后，也先后到達事故煤倉給煤機操作平臺上幫忙更換給煤機插板。
21時52分許，白志偉使用氧焊將錨桿外露部分切割后，插板可以開合。作業人員將插板關閉后，白風生離開操作平臺前往其他地點巡查，劉建亮離開操作平臺前往操作硐室，此時平臺上剩余9人。白風生離開后，白志偉和曹金兵打開插板放煤，并組織人員處理堵倉。作業人員先后違章采用大錘敲擊、用水管沖煤倉內堵塞物等方式處理煤倉堵塞。其間，馬艷兵通過手機App視頻發現給煤機插板打開，打電話詢問給煤機插板是不是打開了，劉建亮在操作硐室內接到電話并回復“拉開插板正在用水沖”，馬艷兵未制止就掛斷電話。
21時58分，煤倉內的堵塞物突然發生潰泄，將給煤機及操作平臺沖垮，站在平臺東北角電纜橋架上的馮海生和任平年先后從電纜橋架跳到10#煤東膠帶上山逃生，白志偉、曹金兵等7人被掩埋。
事故直接原因及分析
1
直接原因
煤倉堵塞，煤礦企業在維修給煤機插板、油缸的過程中，超定員作業，打開給煤機插板，違章采用水沖方式處理堵塞，造成煤倉堵塞物瞬間潰出，沖垮給煤機和操作平臺，掩埋作業人員。
2
原因分析
1.煤倉堵倉原因。5104綜采工作面于2024年3月6日停采后，5202運輸順槽系統巷、5202回風順槽系統巷兩個掘進工作面正常作業，兩個掘進工作面均為砂質泥巖，加上煤倉上口箅子孔眼尺寸超規定要求，造成大量超過給煤機適應物料粒度的大塊泥矸與生產用水（綜掘機噴霧、支護打眼用水、防塵灑水、皮帶降塵噴霧等）經皮帶進入煤倉，混合粘結，造成煤倉堵塞。
2.煤倉潰倉原因。現場作業人員違反規定采用水管沖刷方式處理堵倉，造成煤倉下部泥矸被水流沖走，形成空洞，與給煤機甲帶形成高差，上部粘結堵塞的泥矸在重力作用下失穩垮落，給煤機甲帶輸送機受沖擊脫落，泥矸大量涌出壓垮平臺。
3.事故擴大原因。放煤時，現場超定員作業，9人站在給煤機操作平臺上，造成事故擴大。
間接原因及事故暴露出的問題
1
鑫隆煤業
1.風險研判和管控措施不到位。鑫隆煤業《2024年度安全風險辨識評估報告》中未對煤倉潰倉風險進行預測評估，未按要求制定煤倉清理風險管控措施；2024年3月6日5104綜采工作面停采后，礦方未研判到大量泥矸進入煤倉易造成堵塞的風險，未對5202運輸順槽系統巷、5202回風順槽系統巷兩個掘進工作面出矸（主要成分為砂質泥巖）進行合理管控，導致矸石與生產用水混合粘結，造成煤倉堵塞。
事故前一班，礦方對井下匯報的“煤倉下口給煤機出煤不暢，存在煤流中斷現象”的問題沒有引起高度重視，未研判到大量泥矸進入煤倉易造成堵塞的風險。
2.煤倉設計、管理有漏洞。鑫隆煤業《4#-10#煤層采區煤倉施工設計方案》中，未按規定設置防止煤（矸）堵塞的設施；2023年12月，機運隊將煤倉上口的箅子更換為尺寸450毫米×400毫米，其中一處箅子孔眼最大規格為450毫米×900毫米。
3.安全技術措施編制、貫徹不合規。在明知給煤機出煤不暢、存在煤流中斷現象的情況下，煤礦未按規定安排制定處理煤倉堵塞的安全技術措施；煤礦在貫徹《10#北膠帶給煤機更換插板、油缸安全技術措施》時未按規定將措施內容向當班隊組職工進行詳細講解，未能確保每一位作業人員熟知措施內容，部分現場作業人員未簽字。
4.現場管理混亂。2名帶班領導下井帶班過程中，未履行帶班職責，未在現場盯守，未能發現并制止違章作業、超定員作業等行為；機運隊隊長對現場人員違章采用水沖方式處理給煤機堵倉的情況沒有及時制止；調度指揮中心未履行“上傳下達”職責，3 月11日19時，調度員通過微信群聊方式發送“4#-10#采區煤倉堵倉”消息，未跟蹤督促消除煤倉堵塞的事故隱患；主要負責人未認真履行職責，值班期間未密切關注井下生產作業情況，未及時發現并處置煤倉堵倉問題。
5.隱患排查治理不深入。機電運輸管理部門、安監部日常檢查中未發現事故煤倉上口長期使用超設計尺寸箅子的事故隱患；帶班領導在給煤機出煤不暢的情況下，未深入排查煤倉存在的事故隱患。
6.吸取事故教訓不深刻。未深刻吸取華晉焦煤集團有限責任公司沙曲一號煤礦（以下簡稱“華晉焦煤沙曲一礦”）“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓，警示教育走過場、防范措施不落實。
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桃園公司、騰陽集團
1.安全生產責任制不完善。未健全完善公司安全管理人員崗位責任制，未明確井下煤倉的日常巡查管理部門及職責。
2.日常監督管理不到位。未針對煤倉開展專項檢查，日常隱患排查中未發現事故煤倉上口長期使用超設計尺寸箅子的事故隱患。
3.安全教育培訓不深入。未督促所屬煤礦認真組織觀看同類型事故警示教育片，全員安全教育培訓工作不扎實。
4.吸取事故教訓不深刻。未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓，未研究制定防范同類型事故發生的措施，也未制定本企業井下煤倉的管理規定。
3
中陽縣應急管理局
1.吸取事故教訓不深刻。未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓，未組織轄區煤礦對煤倉開展隱患排查。
2.安全監管檢查不到位。駐礦安全監管“五人小組”成員事故當班未履行職責，未對煤倉更換給煤機插板及井下動火的特殊作業進行跟蹤盯守，未對事故地點進行巡查；駐礦安全監管“五人小組”、煤礦安全監管“五人小組”日常監管檢查中均未發現事故煤倉上口長期使用超設計尺寸箅子的事故隱患。
3.對重點時期的煤礦安全監管專員管理不嚴。全國兩會期間派駐的2名安全監管專員未嚴格履行駐礦盯守責任，3月7日至11日僅在地面檢查礦領導帶班下井情況，未按規定下井了解并掌握鑫隆煤業井下作業情況。
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中陽縣委縣政府
中陽縣委縣政府貫徹落實《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關于進一步加強礦山安全生產工作的意見》（以下簡稱兩辦《意見》）《國務院安委會關于防范遏制礦山領域重特大生產安全事故的硬措施》（以下簡稱“八條硬措施”）以及省委省政府和市委、市政府關于煤礦安全生產的決策部署有差距，未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓，督促企業落實安全生產隱患排查主體責任不到位，督促中陽縣應急管理局履行煤礦安全監管職責不到位。
5
呂梁市應急管理局
呂梁市應急管理局督促、指導中陽縣應急管理局落實煤礦安全生產監管工作職責不到位，華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故發生后，吸取教訓不深刻、防范措施不落地，督促中陽縣開展煤倉隱患排查工作不到位，組織開展的縣管煤礦交叉檢查不嚴不細，未能發現鑫隆煤業煤倉管理方面存在的事故隱患。
對事故有關責任人員、責任單位的處理建議
事故調查報告顯示，鑫隆煤業礦長、生產副礦長、機電副礦長、防治水副總工程師、安全副總工程師兼安監科科長和運輸副總工程師兼機運隊隊長等6人因涉嫌重大責任事故罪，已被中陽縣公安局采取刑事強制措施。對其他15名責任人提出了黨紀政務處分、行政處罰或其他處理建議，其中，鑫隆煤業2人；桃園煤業、騰陽集團4人；中陽縣應急管理局5人；中陽縣人民政府2人；呂梁市應急管理局2人。
鑫隆煤業發生一起較大生產安全責任事故，造成7人遇難、2人受傷，給予鑫隆煤業處人民幣肆佰萬元整（￥4000000.00）的罰款。
責令中陽縣應急管理局向中陽縣人民政府作出深刻檢查；責令中陽縣人民政府向呂梁市人民政府作出深刻檢查；責令中陽縣委向呂梁市委作出深刻檢查。
煤礦企業
如何降低事故風險
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